Los mitos de Heinrich

¿Recuerdan a H.W. Heinrich? Fue el autor de Industrial Accident Prevention en 1931.

Figura 1: Libro Industrial Accident Prevention

Heinrich es mundialmente conocido por ser el primero en estudiar los modelos de causalidad de los accidentes laborales y se considera el padre de la ciencia de la prevención de accidentes. Todavía se enseñan los principios que estableció Heinrich en sus libros en la década de los 30 del siglo pasado. Después de Heinrich surgieron otros autores que siguieron su trabajo (Frank Bird, Salminen et al.).

Quizás uno de los principios más repetidos a través de los años fue la teoría del efecto dominó que sostiene que el accidente es causado por una serie de eventos interconectadas que finalmente llevan a la lesión. Si eliminamos uno de estos eventos, el accidente no se puede dar.

Figura 2: Teoría del efecto dominó de Heinrich (1931)

Analizando más de 90,000 accidentes, Heinrich concluyó que los accidentes serios o mayores son la consecuencia de otros accidentes menos serios y a su vez, estos son la consecuencia de incidentes sin pérdidas (cuasi- accidentes). De allí surge la pirámide de accidentes de Heinrich que establece una relación de 300-29-1; 300 incidentes sin lesiones llevan a 29 accidentes menores y un accidente mayor. Analizando la pirámide, Heinrich sostenía que, si enfocamos nuestros esfuerzos a evitar los incidentes menores, podemos evitar los accidentes mayores.

Figura 3: Pirámide de Heinrich (1931)

Hoy día se sabe que las teorías de Heinrich no son correctas. Sin embargo, frecuentemente observo a profesores de universidades enseñando estas teorías y otros “expertos” dictando conferencias basadas en los libros de Heinrich y sus seguidores. Hay un sin número de artículos técnicos y libros explicando por qué estas teorías no son correctas. Les recomiendo empezar con el artículo de Fred A. Manuele: “Reviewing Heinrich- Dislodging Two Myths From the Practice of Safety” y   “Conditions of occurrence of major and minor accidents- Urban myths, deviations and accident scenario’”s por Andreu Hale. Me pueden escribir a mi correo si desean copias de los mismos.

Uno de las bases sobre la cual basó Heinrich sus teorías es que las causas de los accidentes son las mismas para los accidentes menores y mayores. Este razonamiento le ha dado fuerza a los conceptos de seguridad basada en el comportamiento (Behavior Based Safety). ¿Saben que la nueva norma ISO 45001 todavía utiliza este concepto? Increíble, ¿no? Es ampliamente conocido que las causas de accidentes no necesariamente son las mismas; y que el evitar cuasi accidentes no va a evitar los más serios.

Participé en el Grupo OHSAS que formuló las normas OHSAS 18001 y 18002 juntos con otros colegas de varios países. Siempre surgía el asunto de los cuasi accidentes y la bendita pirámide de Heinrich. La razón: la mayoría de los participantes del grupo fueron educados siguiendo a Heinrich. Como era una norma de consenso (no una norma británica como muchos sostienen), se acordaba lo que decía la mayoría. Estas teorías se pasaron a la norma ISO 45,0001.

Lo más irónico es que el concepto de los sistemas de gestión es opuesto a las pirámides y las teorías de causalidad lineal. Los accidentes son causados por una sería de eventos no lineales que surgen de diferentes partes de la organización. Más que analizar los accidentes en forma lineal, debemos verlos como una telaraña de causas interactuando de diferentes formas. El “sistema de gestión” es una forma de controlar los diferentes componentes de la empresa que pueden llevar a los accidentes en forma simultánea, no lineal.

Por ejemplo, veo muchas empresas industriales que tiene letreros indicando que deben sujetarse a los pasamanos al bajar las escaleras. Igualmente, dedican horas a tratar de cambiar el comportamiento de los colaboradores. Sin embargo, los grandes accidentes no se deben a caídas por las escaleras. Si los procesos de la empresa no están debidamente controlados puede haber una explosión que nada tiene que ver con la escalera; es un problema de ingeniería.

En lo personal, tengo mis dudas sobre los conceptos de seguridad basada en el comportamiento. Pueden evitar accidentes menores, pero no los mayores. Prueba de esto es que empresas que tienen un excelente índice de accidentabilidad han tenido accidentes catastróficos con muchas muertes (¿recuerdan el accidente de BP en el Golfo de México?). Para los que todavía creen en Heinrich y seguidores, es hora de evolucionar.

Saludos y hasta la próxima.